Korvattavuus perustuu vakuutusehtoihin

Jälleen kerran oli aika vääntää selvästä asiasta "kättä" vakuutusyhtiön kanssa. On järkyttävää huomata, että vakuutusyhtiön korvauspäälliköllä ja korvausten käsittelijöillä ei ole käsitystä siitä, mihin ehtoihin myönnetty vakuutus perustuu - vai onko?

Vakuutus on kahden osapuolen, esim. yksityisen henkilön ja vakuutusyhtiön välinen sopimus. Sopimus perustuu yleisiin sopimusoikeudenperiaatteisiin, sekä siihen lainsäädäntöön, jolla sopimusten tekoa yleisesti ohjataan. Sopimus on asiakirja, jolla määritellään sopimuksen sisältö, velvollisuudet, korvaukset, sanktiot ja toimenpiteet. Vakuutusten osalta sopimuksen ehdot on määritelty vain ja ainoastaan vakuutusehdoissa. Vakuutusyhtiö ei voi vedota "sisäisiin ohjeisiin" tai "yleiseen käytäntöön" korvausvelvollisuutta ratkaistaessaan. Voimassaolevat vakuutusehdot ovat ainoa määräävä tekijä korvausvelvollisuutta tarkasteltaessa.

Henkilöllä on 13 vuotta sitten myönnetty sairaskuluvakuutus. Tuohon aikaan vakuutusehdot olivat hyvinkin löysät, kun vertaa nykypäivänä myönnettyihin sairaskuluvakuutuksiin, joissa jo pelkkä vakuutusehtoasiakirja on kaksi kertaa paksumpi pino paperia. Kyseinen henkilö haluaa korvauksen sairaskuluvakuutuksesta, lääketieteellisestä hoidosta, jota hän saa yksityiseltä sektorilta. Puhutaan tuhansien eurojen kustannuksista. Vakuutusyhtiöltä pyydettiin voimassaolevat vakuutusehdot 13 vuotta sitten myönnetylle vakuutukselle. Vakuutusehdoissa kyseinen hoito sisältyy korvattaviin vakuutustapahtumiin, eikä sitä erikseen rajata pois korvausta rajoittavissa vakuutusehdoissa. Nykypäivänä myönnettävissä vastaavissa sairaskuluvakuutuksissa kyseinen lääketieteellinen hoito rajataan selvästi ei korvattaviin. Henkilöllä ei myöskään ole vakuutusehtojen liitteenä rajattu hoidon korvattavuutta erikseen, esimerkiksi annetun terveysselvityksen perusteella.

Mitä sanoi vakuutusyhtiön korvauspäällikkö? Periaatteessa se korvataan, mutta asia menee käsiteltäväksi yhtiön lääkärille. Yhtiön sisäisten ohjeiden mukaisesti kyseisen sairauden haitta pitää olla vakava ja aiheuttaa suurta toiminnallista vaikeutta. Siis "yhtiön sisäisten ohjeiden" mukaan! Tästä keskusteltiin korvauspäällikön kanssa, mutta asiasta ei päästy yksimielisyyteen. Hänen mielestään vakuutusehtoja voi rajata sisäisille ohjeistuksilla siitä millä perusteella korvauksia maksetaan. "Näin meillä on aina menetelty!" Mielestäni sisäisillä ohjeilla ei ole merkitystä. Koska vakuutusehdoissa kyseistä hoitoa ei rajata pois, vakuutusyhtiö on korvausvelvollinen.

Soitin Kuluttajien vakuutusneuvontaan, juristille, joka on erikoistunut henkilövakuutuksiin. Hän oli täysin samaa mieltä kanssani. Vakuutus on sopimus, jonka asiakirjana toimii vakuutusehdot. Mikäli vakuutusehdoista ei löydy sairauden korvaamiseen liittyvää rajausta, tai muuta sellaista ehtoa jonka perusteella korvaus voidaan evätä, vakuutusyhtiö on korvausvelvollinen. Yhtiön sisäisillä ohjeilla, joilla rajoitetaan korvattavuutta ohi vakuutusehtojen on mitätön, eikä siihen siten voi vedota. Asia on vielä kesken.

Olkaa varovaisia vakuutusyhtiöiden kanssa! Yhtiöillä näyttää valitettavasti olevan taipumus yrittää kiemurrella irti velvoitteistaan. Missään tapauksessa ei pidä suoraan sulattaa vakuutusyhtiön antamia neuvoja tai kannanottoja omassa vakuutusasiassa. Se että puhuu "päällikön" kanssa, ei vielä todista mitään lausunnon luotettavuudesta, melkein voisi sanoa että päinvastoin.

Riidoissa vakuutustyhtiön kanssa kannattaa käyttää apuna Kuluttajien vakuutusneuvontaa. Vakuutusneuvonnan taustalla toimii Vakuutuslautakunta, joka vastaa kuluttajariitoja käsittelevää Kuluttajavalituslautakuntaa. Vakuutuslautakunnan päätökset ovat suosituksia, mutta vakuutusneuvonnan mukaan vakuutusyhtiöt noudattavat päätöksiä hyvin. Toki aina voi viedä asian oikeuteen ja monesti kotivakuutuksen oikeusturva korvaa oikeudenkäyntikuluja, vaikka sitä käyttäisi oikeusturvavakuuksen myöntänyttä yhtiötä vastaan - ellei siis vakuutusehdoissa ole toisin mainittu.

Aikaisempi artikkeli:
Vakuutuskorvausten käsittelyaika on 1 kk