
Vakuutus on kahden osapuolen välinen sopimus jossa sopimusehdot kerrotaan vakuutusasiakirjan lisäksi vakuutusehdoissa. Sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaan sopimuksen toinen osapuoli ei voi yksipuolisesti muuttaa tehdyn sopimuksen ehtoja. Lisäksi vakuutussopimuksia säätelee vakuutussopimuslaki (28.6.1994/543) joka kuitenkin antaa vakuutusyhtiölle mahdollisuuden tehdä pieniä muutoksia vakuutusehtoihin.
Vakuutusyhtiöt ovat kiristäneet vakuutussopimusehtojen tulkintaa
Vakuutusyhtiö Fennia on kunnostautunut kevään jälkeen sairaskuluvakuutuksiin liittyvien korvausten käsittelyssä. Yhtiön korvauskäsittelijöiden kiristynyt linja näkyy varsin omavaltaisina tulkintoina korvauspäätöksissä. Aikaisemmin samasta sairaskuluvakuutuksesta korvattuja hoitokuluja ei enää korvata ja korvauspäätöksessä saatetaan viitata täysin asiaankuulumattomaan vakuutusehtoon. Räikeimpiä tapauksia ovat olleet moninkertaisten omavastuiden perintä samasta sairaudesta. Joissakin tapauksissa yhden sairauden erilaiset oireet on tulkittu vakuutusyhtiössä useammaksi eri sairaudeksi. Säästövimmoissaan Fennian kekseliäisyys on suorastaan kunnioitettavan nerokasta. Erään potilaan kohdalla jätettiin korvaushakemus sairaskuluista johon sisältyi kahden lääkärissäkäynnin hoitokulut. Fennia tulkitsi potilaalla kaksi eri sairautta ja vähensi kaksi omavastuuosuutta. Mutta ei siinä kaikki. Toisen lääkärissäkäynnin, siis toisen sairauden osalta ei korvausmäärä riittänyt edes omavastuuosuuden vähentämiseen, joten Fennian korvauskäsittelijä nerokkaasti yhdisti näiden kahden tulkitsemansa eri sairauden hoitokuluja yhteen siten, että sai vähennettyä omavastuun kahdesti.
Asiakkaat halusivat vakuutusyhtiön korjaavan päätöksensä oma-aloitteisesti ilman että asiaa vietäisiin vakuutuslautakunnan käsittelyyn. Lopulta vakuutusyhtiö muutti kantaansa edellämainituissa tapauksissa ja maksoi korvaukset oikein jälkikäteen. Miten käy niiden asiakkaiden jotka eivät jaksa tapella vakuutusyhtiötä vastaan? Korvaukset jäävät saamatta.
Vakuutusyhtiöt ketjuttavat vakuutusehtojen muutoksia
Vakuutusehdot määrittelevät vakuutussopimuksen sisällön. Mitä korvataan, mikä kuuluu korvausten piiriin ja mikä ei. Vakuutusyhtiöiltä kuuluu joskus väitteitä, että heidän sisäisten ohjeiden mukaan "tällaisia" kuluja ei korvata. Vakuutusyhtiön sisäisillä ohjeilla ei kuitenkaan ole merkitystä. Ainoastaan sillä mitä sanotaan vakuutusehdoissa.
Ne lukijat joilla on lapsia. Ottakaapa esille lapsen sairaskuluvakuutuksen sopimusehdot jotka olivat voimassa silloin kuin vakuutus otettiin lapselle syntymän yhteydessä. Verratkaa näitä ehtoja niihin vakuutusehtoihin joita vakuutusyhtiö soveltaa tällä hetkellä. Ero voi olla valtaisa - kuin yöllä ja päivällä. Vakuutusehdot ovat muuttuneet vakuutuksen ottamishetkestä radikaalisti. Tämä on laitonta, mutta se on onnistuttu toteuttamaan laillisesti. Kuulostaako oudolta?
Pääperiaate on että vakuutusyhtiö ei voi muuttaa vakuutusehtoja yksipuolisesti. Vakuutussopimuslain 19§ - 20§ (28.6.1994/543) mukaan vakuutusyhtiö voi kuitenkin tehdä vuosittain pieniä muutoksia, jotka eivät oleellisesti vaikuta sopimuksen keskeiseen sisältöön. Tällä perusteella vakuutusyhtiöt tekevät vuosittain "pieniä" täysin lainmukaisia muutoksia vakuutusehtoihin. Ajan mittaan nämä vuosittaiset "pienet muutokset" muodostuvat todella merkittäviksi alkuperäisiin vakuutusehtoihin nähden. Jos katsoo 16 vuotiaan pojan sairaskuluvakuutuksen ottamishetkellä voimassa olleita vakuutusehtoja vuonna 1993 ja vakuutusyhtiön nyt vuonna 2009 soveltamia ehtoja, ei voida puhua enää lain tarkoittamista vähäisistä muutoksista. Kyse ei käytännössä ole edes samoista ehdoista. Vakuutuksen ehdot ovat muuttuneet oleellisesti ja merkittävästi alkuperäisestä. Tätä ilmiötä kutsutaan vakuutusehtomuutosten ketjuttamiseksi ja se on erinomainen työkalu vakuutusyhtiöille karsia vastuitaan pienemmiksi vanhojen vakuutusten osalta.
Blogin tietojen mukaan vakuutusehtojen muutosten ketjuttamiseen liittyvistä riidoista ei ole ennakkotapausta oikeudesta. Myöskään vakuutuslautakunnalta ei ole pyydetty suositusratkaisua vakuutusehtojen ketjuttamiseen liittyvissä riidoissa. Vakuutusyhtiöillä on pyrkimyksenä sopia tämän kaltaiset riidat ennen ennakkopäätöksen muodostumista.
Sairaskertomukset
Lääkäri kirjoittaa tietojärjestelmään selvityksen potilaan käynnin syystä, oireista, diagnoosin ja annetut hoitotoimenpiteet sekä määrätyt lääkkeet. Kun potilaalle tule riitaa vakuutusyhtiön kanssa, saattaa vakuutusyhtiö pyytää potilasta toimittamaan jälkikäteen myös sairaskertomuksen vakuutusyhtiölle.
Ennen vanhaan vakuutusyhtiö pyysi tällaisessa tilanteessa potilasta hankkimaan lääkärintodistuksen. Lääkärintodistuksen kirjoittamisesta lääkäri pyysi kuitenkin palkkion ja koska vakuutusyhtiö joutui todistuksen hinnan korvaamaan, vakuutusyhtiöt alkoivat tiedustella lääkärintodistuksia itse suoraan lääkäriasemilta. Tämä taas työllisti lääkäreitä jolloin lääkäriasemat perivät maksun todistuksesta myös vakuutusyhtiöltä. Seuraavaksi vakuutusyhtiöt keksivät että pyydetään potilasta toimittamaan ote sairaskertomuksesta. Henkilötietolain mukaan potilaalla on oikeus ainakin kerran vuodessa saada nämä tiedot veloituksetta. Vakuutusyhtiöt säästivät selvää rahaa. Jos vakuutusyhtiö olisi itse pyytänyt sairaskertomusta se joutuisi siitä maksamaan.
Kannattaa kuitenkin muistaa että sairaskertomuksen hakeminen lääkäriasemalta aiheuttaa kustannuksia potilaalle matkakulujen ym. muodossa eikä potilaan tarvitse sitä itse toimittaa vakuutusyhtiölle. Potilas on korvaushakemuksen allekirjoittaessaan sitoutunut ja antanut luvan, valtakirjan, vakuutusyhtiölle pyytää sairauteen ja terveydentilaan liittyvät tiedot lääkäriasemalta. Joten vakuutusyhtiön pyytäessä toimittamaan sairaskertomuksen, voi potilas pyytää vakuutusyhtiötä hakemaan sairaskertomuksen itse lääkäriasemalta. Näin moni on menetellytkin ja silloin vakuutusyhtiöllä ei ole muuta mahdollisuutta kuin ottaa lusikka kiltisti ahneeseen käteen.
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Lue myös:
Korvausten käsittelyaika on 1 kk
Korvaus perustuu vakuutusehtoihin
Röntgen- ja magneettikuvat
Lääkäri ei voi kieltäytyä kirjoittamasta lääkärintodistusta
Asiantuntijalääkäreiden nimet ovat julkisia