Vakuutusyhtiöille totuuden kertominen ei aina ole oman edun mukaista

Monelle henkilölle voi tulla yllätyksenä että vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä kokonaan tai osittain korvausten maksamisesta ajoneuvon kaskovakuutuksesta silloin kun vakuutusyhtiö katsoo että vakuutusehdoissa mainittua suojeluohjetta on laiminlyöty.

Suojeluohje sisältää vaatimuksia vakuutuksen ottajalle siitä kuinka hänen tulee toimia pyrkiäkseen estämään vakuutustapahtuman syntyä tai rajoittamaan vakuutustapahtuman laajuutta. Ajoneuvovakuutuksissa kyse on ohjeistuksesta jonka mukaan esimerkiksi ajoneuvon kuljettaminen väsyneenä tai sairaana on kiellettyä, kuljettajalla täytyy olla viranomaisten myöntämä asianmukainen ajokortti, riittävä ikä, ajoneuvon tulee olla riittävässä kunnossa, ajoneuvossa saa käyttää vain hyväksyttäjä lisälaitteita ja ajoneuvon avaimia ei saa säilyttää näkyvillä.

Vakuutusyhtiöt tyypillisesti tekevät kaikkensa keksiäkseen jonkin perusteen pienentää tai evätä korvausvelvollisuuttaan. Erityisesti väsyneenä ja sairaana ajaminen antaa vahvan tulkittavuuden takia laajat mahdollisuudet evätä korvaus.

Vakuutusyhtiöt ovat evänneet korvauksia esimerkiksi seuraavan kaltaisissa tapauksissa:

• kuljettaja oli kertonut että keskittymiskyky oli herpaantunut vaikean elämäntilanteen takia 
• kuljettaja oli kertonut että voimakas selkäkipu ajaessa oli aiheuttanut ajovirheen 
• kuljettajalla oli tietämättään alhainen hemoglobiini joka oli johtanut torkahtamiseen 
• kuljettaja oli lähtenyt töistä pitkän yövuoron jälkeen omien sanojensa mukaan hyvin väsyneenä 
• kuljettaja oli itkenyt autossa miettiessään viikko sitten kuollutta lastaan

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vedota suojeluohjeeseen ja täysi valta tulkita sitä mielensä mukaan samalla tietäen että harva kuljettaja jaksaa lähteä riitelemään asiasta vakuutusyhtiön kanssa oikeuteen asti. Vakuutuskorvausten epääminen vetoamalla väsymiseen ja sairauteen ovat lisääntyneet enenevissä määrin. Valitettavasti vakuutuslautakunta ja vakuutusoikeudet ovat tyypillisestä näissä asioissa vakuutusyhtiöiden puolella.

Autoilijalle ainut ohje on, että onnettomuuteen johtavia syitä ei koskaan saa perustella omalla väsymyksellä, elämäntilanteella tai sairaudella. Totuutta ei ole aina järkevä kertoa. Jos tapahtuu onnettomuus jossa ajatukset harhailivat vaikean elämäntilanteen takia tai raskaan työpäivän jälkeen oli kovin väsynyt tai on nukkunut yönsä huonosti, onnettomuuden syytä ei koskaan pidä perustella näillä syillä vaikka se olisikin totuus. Rehellisyys on yliarvostettua varsinkin silloin kun vastapuolella on vakuutusyhtiö.

Vanha viisaus on että vakuutusyhtiölle, viranomaisille ja työnantajalle ei pidä koskaan kertoa enempää kuin on aivan välttämätöntä. Rehellisyys ei ole hyve, varsinkin jos sillä itselleen aiheuttaa tuntuvaa vahinkoa.

oikeusjakohtuus.blogspot.com

Vakuutuslautakunta antaa vakuutusyhtiöille vapaat kädet muuttaa vakuutussopimuksia mielensä mukaisesti

Vakuutuslautakunnan pitkällinen työ vakuutusriitojen ratkaisijana on ollut todellinen sudenkuoppa kuluttajan kannalta. Vakuutuslautakunta on vuosikymmenet toiminut vakuutusyhtiöiden täydessä ohjauksessa mikä on puolestaan johtanut tilanteeseen jossa vakuutussopimus itsessään on ironinen varjo siitä mitä sopimuksen tekemisellä itsessään käsitetään.

Vakuutuslautakunta on täysin vastuuttomalla ja korruptoituneella toiminnallaan antanut vakuutusyhtiöille käytännössä täyden vapauden muuttaa vakuutussopimukseen liittyviä ehtoja yksipuolisesti ja mielivaltaisesti. Vakuutussopimus sinänsä ei täytä enää määrettä sopimuksesta niin kuin sopimusoikeus sen itsessään käsittää.

Sopimusoikeuteen kuluu useita erilaisia yleisiä periaatteita joita pääsääntöisesti noudatetaan lainsäädännön pohjalta. Tällaisia periaatteita ovat esimerkiksi päätäntävapaus, joka antaa osapuolille mahdollisuuden valita solmiiko sopimuksen vai ei. Sisältövapaus joka antaa mahdollisuuden päättää vapaasti sopimusehdoista. Muotovapaus jonka perusteella niin kirjallinen kuin suullinenkin sopimus on yhtä pätevä.

Sopimusoikeuden yksi tärkein lähtökohta on periaate siitä että sopimukset on pidettävä. Sopimuksen osoittautuminen toiselle osapuolelle epäedulliseksi ei ole peruste sen muuttamiseen, edes tuomioistuimessa.

Sopimusten tekemiseen, syntymiseen, sisältöön, päättämiseen ja purkamiseen voidaan asettaa lainsäädännöllisesti erityisehtoja kuten vakuutussopimuksiin liittyen on tehty vakuutussopimus- sekä kuluttajansuojalaissa.

Vakuutussopimuksen pitäisi olla vakuutusyhtiön ja kuluttajan välinen sopimus joka perustuu vakuutusasiakirjassa sovittuihin asioihin sekä vakuutuksen myöntämishetkellä voimassaoleviin vakuutusehtoihin. Vakuutussopimuslain 28.6.1994/543 mukaan vakuutuksenantajalla on kuitenkin oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutuksenantajalla on oikeus myös tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Laissa on rajoitteita siitä minkälaiset vakuutusehdot muutosten osalta ovat sallittuja. Esimerkiksi vakuutusehto joka antaa mahdollisuuden irtisanoa vakuutus vakuutustapahtuman sattuessa ei ole mahdollinen

Nyt kuitenkin Vakuutuslautakunnan vuosikymmeniä harrastama vakuutusyhtiöitä suosivan korruption jälkeen olemme tilanteessa jossa Vakuutuslautakunta on käytännössä sallinut että

• vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutussopimuksen keskeistä sisältöä, kuten esimerkiksi nostaa yksipuolisesti vakuutussopimuksen omavastuuta
• vakuutusyhtiö saa vapaasti lisätä vakuutusehtoihin yksittäisiä sellaisia korvausta rajoittavia ehtoja joita sopimuksessa ei ole alun perin ollut
• vakuutusyhtiö saa vapaasti poistaa sopimusehtoja jotka ovat yhtiön kannalta epäedullisia
• vakuutusyhtiö saa kieltäytyä korvausten maksamisesta vakuutustapahtuman päättymisen jälkeen ilmenevin perustein
• vakuutusyhtiö saa käytännössä uusia koko vakuutussopimuksen tekemällä siihen vuosittain muutoksia jotka vuosien, jopa vuosikymmenien aikana muuttavat alkuperäisen vakuutussopimuksen sisällön aivan toiseksi

Miten kyseessä voi olla enää kahden osapuolen välinen sopimus jos sopimuksen muuttaminen on toiselle osapuolelle täysin sallittua?

Vakuutuslautakunta kuten myös vakuutusoikeus on rakennettu monopoliksi huolehtimaan vakuutusyhtiöiden edusta. Ei ole ihme että sekä korkein oikeus että ihmistuomioistuin kumoavat vakuutusoikeudessa tehtyjä päätöksiä kerta toisensa jälkeen. Siitä huolimatta vakuutusyhtiöiden ja vakuutuslautakunnan välinen syvälle korruptoitunut yhteistyö saa jatkua.

Sopimusoikeuden alalla oikeuskäytännön merkitys on hyvin suuri. Siksi olisi tärkeää että Vakuutuslautakunta tekee puolueettomia ja kokonaisnäkemykseltään yhtenäisiä päätöksiä.

Koska Vakuutuslautakunnan päätökset ovat aina olleet vakuutusyhtiöitä suosivia on samalla luotu oikeuskäytäntö jossa vakuutuksenottaja on hyvin heikoilla.

Ainoa ratkaisu on purkaa vakuutuslautakunta kuten myös vakuutusoikeus, erottaa nykyiset viranomaiset tehtävistään ja perustaa tilalle järjestelmä jossa vakuutussopimuksiin liittyvissä kiistoissa kuluttajalla on todellinen mahdollisuus saada puolueetonta arviointia ja joiden päätöksiä myös vakuutusyhtiöiden olisi pakko noudattaa.

oikeusjakohtuus.blogspot.com

Lue myös:
Asiantuntijalääkäreiden nimet ovat julkisia
Lama kiristää vakuutusyhtiöiden otteit
Korvattavuus perustuu vakuutusehtoihin
Oikeusturvavakuutus ei korvaa
Q&A - Voiko korvausta samasta vahingosta hakea useamman vakuutuksen perusteella?
Korvausten käsittelyaika on 1 kk

Fennia hävisi kiistan Nuorisoturvavakuutuksen omavastuun korottamisesta

Blogin saamien tietojen mukaan Vakuutusyhtiö Fennia on hävinnyt Vakuutuslautakunnassa kiistan Fennian Nuorisoturvavakuutuksen omavastuun yksipuolisesta korottamisesta vuonna 2013. Päätös (VKL 290/13) on annettu syyskuussa 2014.

Blogi kertoi toukokuussa 2013 kuinka vakuutusyhtiö Fennia nosti 90-luvun lopussa otettujen lasten sairauskuluvakuutusten (Nuorisoturvavakuutus) omavastuuta 50 eurolla. Osalla vakuutuksen ottajista vakuutus oli omavastuuton ja nousi korotuksen jälkeen 50 euroon. Osalla vakuutuksen ottajista oli pieni omavastuu, esim. 16 euroa jonka Fennia korotti 66 euroon. Nousu oli keskimäärin 400% luokkaa ja Fennian perustelujen mukaisesti johtui korvausmenon muutoksesta.

Fennialla on oikeus muuttaa sopimusehtoja vakuutussopimuslaissa (28.6.1994/543) määrätyin perustein edellyttäen että perusteet on määritelty myös vakuutusehdoissa. Kun vakuutusyhtiö tekee muutoksen sopimusehtoihin on vakuutusyhtiön velvollisuus esittää riittävän painava perustelu muutokselle.

Fennia vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa perustelee omavastuun korotusta vakuutuskannan korvausmenon muutoksella ja esittää asiassa laskelmia. Vaikka Fennian mukaan kyseinen nuorisoturvavakuutuskanta on erittäin tappiollinen täytyy muistaa että sopimusoikeudellisesta näkökulmasta sopimuksen epäedullisuus toiselle osapuolelle ei ole pääsääntöisesti oikeus purkaa tai muuttaa sopimusta ellei sitä ole erikseen sopimusehdoissa tai lainsäädännössä turvattu.

Fennia on myös pyrkinyt kompensoimaan vakuutuksen korvausmenojen kasvamista vuosittaisilla vakuutusmaksujen korotuksilla vuosikymmenen ajan. Tämä ei kuitenkaan ole riittänyt, vaan Fennia päätyi 2013 nostamaan omavastuuta joka selkeästi pienentäisi maksettavien korvausten määrää, koska suurimmassa osassa lasten sairaustapauksia ensimmäinen lääkärissä käynti ei olisi lainkaan korvattava.

Vakuutuslautakunta katsoikin yhtenä merkittävänä tekijänä että Fennian tekemä korotus muutti sairaskuluvakuutuksen luonnetta.

Kun asiakas valitsee lapselleen vakuutusta hänellä oli valittavanaan vakuutus jossa on pieni omavastuu ja suurempi vuosimaksu tai vakuutus jossa on suuri omavastuu ja pienempi vuosimaksu. Pienemmällä omavastuulla otetussa vakuutuksessa on suurempi korvausvaste ja korvausta saa ensimmäisestä lääkärissä käynnistä alkaen. Suuremmassa omavastuussa korvausvaste on pienempi ja asiakas joutuu maksamaan ensimmäisen lääkärissä käynnin itse tai ainakin suurimman osan siitä. Vastineena on halvempi vuosimaksu.

Kyse on kuitenkin asiakkaan valinnasta ja asiakkaan tekemästä vakuutuksen tarvehankinnasta. Vakuutuslautakunta katsoikin Fennian muuttaneen vakuutuksen luonnetta, koska nyt myös "pienemmän omavastuun" vakuutus johtaa tilanteeseen jossa asiakkaalle korvataan vähemmän ja hän joutuu maksamaan ensimmäisen lääkärissä käynnin itse mikä siis on vastoin vakuutuksen alkuperäistä tarkoitusta.

Lopullisessa tulkinnassa Vakuutuslautakunta katsoi että annettujen selvitysten, kustannusmuutosten ja aikaisemmin tehtyjen toimenpiteiden valossa Fennia ei ole pystynyt esittämään mitään sellaista seikkaperäistä perustetta jonka mukaan sillä olisi oikeus muuttaa sopimusehtoja omavastuun osalta.

Vakuutuslautakunnan päätöksen perusteella omavastuun korotus on tehoton ja asiakkaan alkuperäinen omavastuu on voimassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen päätöksessään.

Noudattaako Fennia vakuutuslautakunnan päätöstä?

Vakuutuslautakunnan päätökset ovat suosituksia joten vakuutusyhtiön ei tarvitse niitä noudattaa. Pääsääntöisesti vakuutusyhtiöt kuitenkin noudattavat päätöksiä.

Blogin saamien tietojen mukaan Fennia on alustavasti lupautunut noudattamaan suositusta mutta lopullinen päätös ei ole vielä selvillä. Blogi tiedottaa asiasta kunhan Fennian lopullinen linja selviää.

PÄIVITYS 27.09.2014:

Blogin saaman tiedon mukaan Fennia on vahvistanut noudattavansa vakuutuslautakunnan päätöstä. Fennia palauttaa omavastuun alkuperäiseksi ja korvaa erikseen korotuksen jälkeen maksetut ylimääräiset omavastuut.

Onko sinulla Nuorisoturvavakuutus jonka omavastuuta on korotettu oikeudettomasti?

Ole yhteydessä Fenniaan ja vaadi korotuksen perumista. Muista myös vaatia palautettavaksi kaikki maksamasi korotetut omavastuut.

Fennian asiakaspalvelun yhteystiedot:  010 503 8808 (ma-pe 8-18) .

oikeusjakohtuus.blogspot.com

Lue myös:

Fennia nosti yksipuolisesti Nuorisoturvavakuutuksen omavastuuta

Lue:
Lama kiristää vakuutusyhtiöiden otteita
Korvattavuus perustuu vakuutusehtoihin
Asiantuntijalääkäreiden nimet ovat julkisia
Vakuutuskorvausten käsittelyaika on 1 kk
Q&A - Voiko korvausta samasta vahingosta hakea useamman vakuutuksen perusteella?
Oikeusturvavakuutus ei korvaa
Etsitään ihmisyyden vastaisiin tekoihin syyllistyneitä vakuutuslääkäreitä

Fennia Viikko

Lama kiristää vakuutusyhtiöiden otteita

Meneekö vakuutusyhtiöillä huonosti? Kun katsoo vakuutusyhtiöiden muuttunutta korvauskäsittelykäytäntöä, voisi sanoa että kyllä. Vakuutusyhtiöt ovat kiristäneet vakuutussopimusehtojen tulkintaa ja ennen kaikkea lisänneet omavaltaisesti täysin vakuutussopimukseen ja lakiin liittymättömien tulkintojen käyttöä välttääkseen korvausten maksamisen.

Vakuutus on kahden osapuolen välinen sopimus jossa sopimusehdot kerrotaan vakuutusasiakirjan lisäksi vakuutusehdoissa. Sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaan sopimuksen toinen osapuoli ei voi yksipuolisesti muuttaa tehdyn sopimuksen ehtoja. Lisäksi vakuutussopimuksia säätelee vakuutussopimuslaki (28.6.1994/543) joka kuitenkin antaa vakuutusyhtiölle mahdollisuuden tehdä pieniä muutoksia vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiöt ovat kiristäneet vakuutussopimusehtojen tulkintaa

Vakuutusyhtiö Fennia on kunnostautunut kevään jälkeen sairaskuluvakuutuksiin liittyvien korvausten käsittelyssä. Yhtiön korvauskäsittelijöiden kiristynyt linja näkyy varsin omavaltaisina tulkintoina korvauspäätöksissä. Aikaisemmin samasta sairaskuluvakuutuksesta korvattuja hoitokuluja ei enää korvata ja korvauspäätöksessä saatetaan viitata täysin asiaankuulumattomaan vakuutusehtoon. Räikeimpiä tapauksia ovat olleet moninkertaisten omavastuiden perintä samasta sairaudesta. Joissakin tapauksissa yhden sairauden erilaiset oireet on tulkittu vakuutusyhtiössä useammaksi eri sairaudeksi. Säästövimmoissaan Fennian kekseliäisyys on suorastaan kunnioitettavan nerokasta. Erään potilaan kohdalla jätettiin korvaushakemus sairaskuluista johon sisältyi kahden lääkärissäkäynnin hoitokulut. Fennia tulkitsi potilaalla kaksi eri sairautta ja vähensi kaksi omavastuuosuutta. Mutta ei siinä kaikki. Toisen lääkärissäkäynnin, siis toisen sairauden osalta ei korvausmäärä riittänyt edes omavastuuosuuden vähentämiseen, joten Fennian korvauskäsittelijä nerokkaasti yhdisti näiden kahden tulkitsemansa eri sairauden hoitokuluja yhteen siten, että sai vähennettyä omavastuun kahdesti.

Asiakkaat halusivat vakuutusyhtiön korjaavan päätöksensä oma-aloitteisesti ilman että asiaa vietäisiin vakuutuslautakunnan käsittelyyn. Lopulta vakuutusyhtiö muutti kantaansa edellämainituissa tapauksissa ja maksoi korvaukset oikein jälkikäteen. Miten käy niiden asiakkaiden jotka eivät jaksa tapella vakuutusyhtiötä vastaan? Korvaukset jäävät saamatta.

Vakuutusyhtiöt ketjuttavat vakuutusehtojen muutoksia

Vakuutusehdot määrittelevät vakuutussopimuksen sisällön. Mitä korvataan, mikä kuuluu korvausten piiriin ja mikä ei. Vakuutusyhtiöiltä kuuluu joskus väitteitä, että heidän sisäisten ohjeiden mukaan "tällaisia" kuluja ei korvata. Vakuutusyhtiön sisäisillä ohjeilla ei kuitenkaan ole merkitystä. Ainoastaan sillä mitä sanotaan vakuutusehdoissa.

Ne lukijat joilla on lapsia. Ottakaapa esille lapsen sairaskuluvakuutuksen sopimusehdot jotka olivat voimassa silloin kuin vakuutus otettiin lapselle syntymän yhteydessä. Verratkaa näitä ehtoja niihin vakuutusehtoihin joita vakuutusyhtiö soveltaa tällä hetkellä. Ero voi olla valtaisa - kuin yöllä ja päivällä. Vakuutusehdot ovat muuttuneet vakuutuksen ottamishetkestä radikaalisti. Tämä on laitonta, mutta se on onnistuttu toteuttamaan laillisesti. Kuulostaako oudolta?

Pääperiaate on että vakuutusyhtiö ei voi muuttaa vakuutusehtoja yksipuolisesti. Vakuutussopimuslain 19§ - 20§ (28.6.1994/543) mukaan vakuutusyhtiö voi kuitenkin tehdä vuosittain pieniä muutoksia, jotka eivät oleellisesti vaikuta sopimuksen keskeiseen sisältöön. Tällä perusteella vakuutusyhtiöt tekevät vuosittain "pieniä" täysin lainmukaisia muutoksia vakuutusehtoihin. Ajan mittaan nämä vuosittaiset "pienet muutokset" muodostuvat todella merkittäviksi alkuperäisiin vakuutusehtoihin nähden. Jos katsoo 16 vuotiaan pojan sairaskuluvakuutuksen ottamishetkellä voimassa olleita vakuutusehtoja vuonna 1993 ja vakuutusyhtiön nyt vuonna 2009 soveltamia ehtoja, ei voida puhua enää lain tarkoittamista vähäisistä muutoksista. Kyse ei käytännössä ole edes samoista ehdoista. Vakuutuksen ehdot ovat muuttuneet oleellisesti ja merkittävästi alkuperäisestä. Tätä ilmiötä kutsutaan vakuutusehtomuutosten ketjuttamiseksi ja se on erinomainen työkalu vakuutusyhtiöille karsia vastuitaan pienemmiksi vanhojen vakuutusten osalta.

Blogin tietojen mukaan vakuutusehtojen muutosten ketjuttamiseen liittyvistä riidoista ei ole ennakkotapausta oikeudesta. Myöskään vakuutuslautakunnalta ei ole pyydetty suositusratkaisua vakuutusehtojen ketjuttamiseen liittyvissä riidoissa. Vakuutusyhtiöillä on pyrkimyksenä sopia tämän kaltaiset riidat ennen ennakkopäätöksen muodostumista.

Sairaskertomukset

Lääkäri kirjoittaa tietojärjestelmään selvityksen potilaan käynnin syystä, oireista, diagnoosin ja annetut hoitotoimenpiteet sekä määrätyt lääkkeet. Kun potilaalle tule riitaa vakuutusyhtiön kanssa, saattaa vakuutusyhtiö pyytää potilasta toimittamaan jälkikäteen myös sairaskertomuksen vakuutusyhtiölle.

Ennen vanhaan vakuutusyhtiö pyysi tällaisessa tilanteessa potilasta hankkimaan lääkärintodistuksen. Lääkärintodistuksen kirjoittamisesta lääkäri pyysi kuitenkin palkkion ja koska vakuutusyhtiö joutui todistuksen hinnan korvaamaan, vakuutusyhtiöt alkoivat tiedustella lääkärintodistuksia itse suoraan lääkäriasemilta. Tämä taas työllisti lääkäreitä jolloin lääkäriasemat perivät maksun todistuksesta myös vakuutusyhtiöltä. Seuraavaksi vakuutusyhtiöt keksivät että pyydetään potilasta toimittamaan ote sairaskertomuksesta. Henkilötietolain mukaan potilaalla on oikeus ainakin kerran vuodessa saada nämä tiedot veloituksetta. Vakuutusyhtiöt säästivät selvää rahaa. Jos vakuutusyhtiö olisi itse pyytänyt sairaskertomusta se joutuisi siitä maksamaan.

Kannattaa kuitenkin muistaa että sairaskertomuksen hakeminen lääkäriasemalta aiheuttaa kustannuksia potilaalle matkakulujen ym. muodossa eikä potilaan tarvitse sitä itse toimittaa vakuutusyhtiölle. Potilas on korvaushakemuksen allekirjoittaessaan sitoutunut ja antanut luvan, valtakirjan, vakuutusyhtiölle pyytää sairauteen ja terveydentilaan liittyvät tiedot lääkäriasemalta. Joten vakuutusyhtiön pyytäessä toimittamaan sairaskertomuksen, voi potilas pyytää vakuutusyhtiötä hakemaan sairaskertomuksen itse lääkäriasemalta. Näin moni on menetellytkin ja silloin vakuutusyhtiöllä ei ole muuta mahdollisuutta kuin ottaa lusikka kiltisti ahneeseen käteen.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Lue myös:
Korvausten käsittelyaika on 1 kk
Korvaus perustuu vakuutusehtoihin
Röntgen- ja magneettikuvat
Lääkäri ei voi kieltäytyä kirjoittamasta lääkärintodistusta
Asiantuntijalääkäreiden nimet ovat julkisia